申請書類一覧

保険証

	様式	記入例
被保険者資格取得届
被保険者氏名変更届
【被保険者証／資格確認書 滅失・き損届】及び 【資格確認書（新規・再）交付申請書】
被扶養者（異動）届
住所異動届
資格情報のお知らせ（再）交付申請書

給付

		様式	記入例
傷病手当金請求書
限度額適用認定証交付申請書
傷病発生原因調査書
移送費支給申請書
海外療養費支給申請書
療養費支給申請書（治療用装具・記入例）
療養費支給申請書（小児眼鏡作成・記入例）
療養費支給申請書（立替払・記入例）
調査同意書（海外療養費）
海外療養費（診療内容明細書・領収明細書）
療養費支給申請書 （はり・きゅう用）	共同印刷（株）用
	共同印刷（株）以外の事業所用
療養費支給申請書 （あんま・マッサージ用）	共同印刷（株）用
	共同印刷（株）以外の事業所用
同意書（はり・きゅう用）
同意書（あんま・マッサージ用）

事故

	様式	記入例
第三者の行為による傷病届（その1・その2）
第三者行為念書（交通事故用）
第三者行為念書（交通事故以外用）
第三者行為念書（当て逃げ用）
診断書（第三者行為）

慶弔

	様式	記入例
出産手当金申請書
出産育児一時金請求書（被保険者）
出産育児一時金請求書（家族）
出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）
埋葬料（費）請求書（被保険者）
埋葬料（費）請求書（家族）
健康保険給付金遺族支給申請書

扶養

	様式	記入例
被扶養者状況調書
被扶養者（異動）届

退職

	様式	記入例
任意継続被保険者資格取得申請書
任継預金口座振替依頼書