医療費が高額になったとき

高額療養費について

自己負担する医療費が高額になって家計を圧迫することのないよう、一定額以上の医療費は保険で負担する、という目的で設けられたのが高額療養費制度です。

【ポイント1】
1か月の医療費の支払いが一定の限度額を超えた場合

医療機関で1か月の窓口負担が一定の限度額を超えると、超えた分が高額療養費として健保組合から支給されます。

ただし、70歳未満の人と70歳以上の人では次のように限度額が異なります。

＜70歳未満の人の場合＞

窓口負担が自己負担限度額を超えたとき、超えた分が高額療養費としてあとから払い戻されます（償還払い）。ただし、「限度額適用認定証」または「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」を提示することで、医療機関への支払いが償還払いではなく自己負担限度額までとなります。

「限度額適用認定証」または「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」をご利用ください

入院や外来診療等で高額な医療費がかかるときは、「限度額適用認定証」または「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」をご利用ください。

医療機関等の窓口に「保険証」と「限度額適用認定証」または「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」をご提示いただくことで、医療機関等の窓口で支払う費用は償還払いではなく高額療養費の自己負担限度額までとなります。この「限度額適用認定証」または「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」を利用すれば、一度に多額のお金を立て替える必要がなくなります。

＜関連手続き＞

「限度額適用認定証交付申請書」または「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」に必要事項を記入し、健保組合まで提出してください。後日、「限度額適用認定証」または「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」を交付します。

• ※「限度額適用認定証」または「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」の提示がない場合は、一旦医療機関へ支払い、自己負担限度額を超えた分があとから払い戻されます。
• ※マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。
  限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。(オンライン資格確認を導入している医療機関である必要があります。)

申請書ダウンロード

	様式	記入例
限度額適用認定証交付申請書
傷病発生原因調査書

同一世帯で同じ月に21,000円以上の自己負担が複数あるときは、それらを世帯合算して自己負担限度額を超えた額が高額療養費として支給されます（世帯合算高額療養費）。

［表1］

区分	所得要件	自己負担限度額
ア	標準報酬月額 83万円以上	252,600円＋（総医療費－842,000円）×1%）
イ	標準報酬月額 53万～79万円	167,400円＋（総医療費－558,000円）×1%
ウ	標準報酬月額 28万～50万円	80,100円＋（総医療費－267,000円）×1%
エ	標準報酬月額 26万円以下	57,600円
オ	低所得者 （市町村民税非課税）	35,400円

＜70歳～74歳の人の場合＞

（すでに後期高齢者医療制度の対象となっている人は該当しません。）

医療機関等の窓口に高齢受給者証と保険証（標準報酬月額28万円～79万円の人は「限度額適用認定証」、低所得者の人は「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」）をご提示いただくことで支払う費用は償還払いではなく高額療養費の自己負担限度額までとなります。認定証の発行手続きについては70歳未満の場合と同様です。

• ※マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。
  限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。(オンライン資格確認を導入している医療機関である必要があります。)

外来は、個人ごとに計算し限度額（A）を超えた分が払い戻されます。入院は、限度額（B）までの支払いとなります。同じ世帯内で外来と入院がある場合は、外来と入院の負担を合算して限度分（C）を超えた分が払い戻されます。

［表2］

所得	区分	自己負担限度額
		A 外来（個人ごと）	B 入院、C 外来＋入院（世帯単位）
現役並み所得者Ⅲ	標準報酬月額 83万円以上	252,600円＋（総医療費－842,000円）×1％
現役並み所得者Ⅱ	標準報酬月額 53万～79万円	167,400円＋（総医療費－558,000円）×1％
現役並み所得者Ⅰ	標準報酬月額 28万～50万円	80,100円＋（総医療費－267,000円）×1％
一般	標準報酬月額 26万円以下	18,000円 年間上限14.4万円	57,600円
低所得者 （市町村民税非課税）	II	8,000円	24,600円
	I		15,000円

• ●現役並み所得者…標準報酬月額28万円以上の人。

• ※ただし、上記に該当する人でも、年収が一定額未満（単身世帯の場合：383万円未満、2人以上世帯の場合520万円未満）の人は健保組合の担当窓口への申請により2割負担となります。

• ＊新たに現役並み所得者となる70歳以上の人は、同一世帯の後期高齢者医療制度に移行した人との年収の合計が520万円未満であれば、申請により自己負担割合が2割となります。

• ※低所得者については、「診療を受けるとき」をご参照ください。
• ※月の途中で75歳の誕生日に到達すると、誕生月において、移行前の健康保険と移行した後期高齢者医療制度が2分の1となります。

【ポイント2】
同じ世帯に70歳未満の人と70歳～74歳の人がいる場合

1. 1.「70歳～74歳の人」の払い戻し額を計算します（表2をご覧ください）。
2. 2.  1.の払い戻し額を除いた負担額と「70歳未満の人」の負担額を合算して自己負担限度額（表1）を超えた分が世帯の払い戻し額となります。
3. 3.  1.と2.を合わせた額が世帯全体の払い戻し額となります。

【ポイント3】
同一世帯で高額療養費の支給を受けた月が年4回以上あった場合（多数該当）

同一世帯で複数の人が、高額療養費の支給を受けた月が1年に4回以上あった場合は、4回目からは下表の区分に応じた金額を超えた分があとから払い戻されます。

［70歳未満の人］

区分	所得要件	自己負担限度額
ア	標準報酬月額83万円以上	140,100円
イ	標準報酬月額53万～79万円	93,000円
ウ	標準報酬月額28万～50万円	44,400円
エ	標準報酬月額26万円以下	44,400円
オ	低所得者（市町村民税非課税）	24,600円

［70歳～74歳の人］

所得要件	自己負担限度額
標準報酬月額83万円以上	140,100円
標準報酬月額53万～79万円	93,000円
標準報酬月額28万～50万円	44,400円
標準報酬月額26万円以下	44,400円
低所得者（市町村民税非課税）	24,600円

【ポイント4】
特定の病気で長期療養が必要な場合

血友病および人工透析が必要な慢性腎不全については、「特定疾病療養受療証」を病院の窓口へ提出すると1か月10,000円（人工透析が必要な標準報酬月額53万円以上の人は20,000円）以内の支払いで済みます。ポイント1、2のケースと違って、この場合はあとで払い戻すという方法はとりません。健保組合が直接病院へ支払うことによって患者の窓口の支払いが10,000円（人工透析が必要な標準報酬月額53万円以上の人は20,000円）以内で済むことになっています。受診の際は保険証のほかに「特定疾病療養受領証」が必要です。

• ※該当する場合は、申請手続きが必要になりますので健保組合にお問い合わせください。

高額療養費の対象となる自己負担額の計算基準

暦月ごとに計算

月初めから月末までの受診について1か月として計算します。

入院と外来

1つの病院、診療所でも、入院と外来は別に扱い、合算しません。

病院・診療所ごとに計算

2つの病院・診療所へ同時にかかっているような場合でも、両方へ支払った金額は合算しません。

歯科は別

病院、診療所に内科などの科と歯科がある場合、歯科は別の病院、診療所として扱います。

入院中の食事代

入院中患者が負担する食事代の一部負担金は、「自己負担額」には含まれません。

• ※70歳～74歳の人は、各診療科、病院・診療所、入院・外来、歯科を別々に計算せず、すべての支払いを合計した額が対象となります。