高額な医療費がかかったとき

自己負担が一定額を超えたときには払い戻しが

イラスト

被保険者は、医療費の一部を自己負担していますが、この自己負担額が同一月に一定の額を超えたときには、超えて支払った分は「高額療養費」として健康保険組合から払い戻されます(下表参照)。また、高額療養費の支給が直近12ヵ月に3ヵ月以上あったとき、4ヵ月目からは限度額が下がり、家計負担を軽減します。被扶養者についても、被保険者本人の場合と同じ扱いです。

また、同一世帯で1ヵ月の医療費支払いが21,000円以上のものが2件以上生じたとき、合算して下表の自己負担限度額を超えた金額は合算高額療養費として払い戻されます(高齢受給者である70~74歳の人がいる世帯では、算定方法が異なります)。

この高額療養費は、通常はいったん医療機関等の窓口で支払いを行い、後日払い戻されます。しかしあらかじめ健保組合に申請し、自己負担限度額に係る認定証「健康保険限度額適用認定証」を交付されていれば、一医療機関ごとの窓口での支払いを自己負担限度額までにとどめることができます。これを高額療養費の現物給付化といいます。

なお、食事代の標準負担額や差額ベッド代、保険外の自費負担はこれに含まれません。

医療保険と介護保険の自己負担額を合算した額が一定額を超えた場合、超えた分が払い戻される「高額医療・高額介護合算療養費制度」もあります。

70歳未満の人 医療費の自己負担限度額(1ヵ月当たり)

  月単位の上限額
標準報酬月額83万円以上 252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
[140,100円]
標準報酬月額53万円以上83万円未満 167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
[93,000円]
標準報酬月額28万円以上53万円未満 80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
[44,400円]
標準報酬月額28万円未満 57,600円
[44,400円]
低所得者
(住民税非課税世帯)
35,400円
[24,600円]

[ ]内の額は過去12か月以内の4回目以降の限度額。

70~74歳の人 医療費の自己負担限度額(1ヵ月当たり)

適用区分 月単位の上限額
外来
(個人ごと)
外来+入院
(世帯ごと)
現役並み
所得者

現役並みⅢ

標準報酬月額
83万円以上

252,600円

(総医療費-842,000円)×1%
[140,100円]

現役並みⅡ

標準報酬月額
53万円以上83万円未満

167,400円

(総医療費-558,000円)×1%
[93,000円]

現役並みⅠ

標準報酬月額
28万円以上53万円未満

80,100円

(総医療費-267,000円)×1%
[44,400円]
一般 標準報酬月額
28万円未満
18,000円
(年間上限
144,000円)
57,600円
[44,400円]
低所得者
(住民税非課税)
8,000円 24,600円

(年金収入80万円以下等)
15,000円

[ ]内の額は過去12か月以内の4回目以降の限度額。

「現役並み所得者」とは標準報酬月額28万円以上の方とその被扶養者。ただし収入額による再判定を行い、70歳以上の被扶養者がいない方で年収額383万円未満の場合、70歳以上の被扶養者・旧被扶養者(後期高齢者医療制度の被保険者となったことにより被扶養者でなくなった方。被扶養者でなくなった日の属する月以後5年を経過するまでの間に限る)がいる方で合計年収額520万円未満の場合は、申請により「一般」区分になります。

適用区分「現役並みⅠ・Ⅱ」に該当される方が、窓口での支払いを上表の自己負担限度額に留めるには「高齢受給者証」に加え「限度額適用認定証」が必要です。「限度額適用認定証」は健保組合までお問い合わせください。

当健康保険組合の付加給付金
合算高額療養費付加金
合算高額療養費が支給されるとき、1人につき25,000円ずつ控除した額。

「限度額適用認定証」について

当健康保険組合では、窓口で支払った一部負担金が「高額療養費」等に該当した方に給付金を支給しています。ご本人からの申請・請求等の手続きは不要で、医療機関からの「診療報酬明細書」を基に自動還付しています。この給付金は診療月の約3ヵ月後に支給されるもので、「高額療養費」だけではなく「付加給付金」制度の還付金も併せ、25,000円を超えた一部負担金(1ヵ月毎、医療機関毎、入院・通院別、医科・歯科・薬局別で算定。入院時の食事代や差額ベッド代、保険外の自費負担は対象外。)が支給されます。

「限度額適用認定証」は給付金が支給されるまでの間、自己負担金のうちの「高額療養費」に該当する部分の負担を軽減する制度です。医療費の一部負担が「高額療養費」に達しない場合は、「限度額適用認定証」を提示しても医療機関の窓口での一部負担金は軽減されません。

70歳未満の方や70歳以上で適用区分「現役並みⅠ・Ⅱ」に該当される方が、医療機関の窓口で支払う一部負担金の額が「高額療養費」に該当することが予測される場合、あらかじめ勤務先経由で健康保険組合に「限度額適用認定証」を申請し、交付を受けておくことによって、医療機関での支払額を法定の自己負担限度額にとどめることができます。

発行手続きについて

申請書類
「限度額適用認定証交付申請書」

70歳以上の高齢受給者で適用区分「現役並みⅠ・Ⅱ」以外の方は、「高齢受給者証」で自己負担の上限までに軽減されるため、本申請の対象外です。

自己負担した医療費に対しては、通常、健保から還付金(自動支給)が支給されますので、本制度を利用しなくても、最終的な自己負担額に差違はありません。

「傷病発生原因調査書」(該当者のみ)

傷病名が外傷性の負傷(骨折・捻挫・打撲等)の場合に提出してください。

【発行を急ぐ場合】

緊急入院のため事前に申請できなかった等で発行を急ぐ場合は、FAX等での仮受付も行っておりますのでご相談ください。

なお、FAX送信後の申請書原本は速やかに、所定のルートで提出(在職中の方は勤務先の健保業務担当者へ、任意継続被保険者の方は直接健保へ)してください。

提出先

勤務先の健保業務担当者へ提出してください。

(任意継続被保険者の方は、健保に直接提出してください。)

申請書類はこちら
書類提出上の注意

記入見本で指定した用紙サイズでプリントアウトして使用してください。

プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。

書類は健保に直接ではなく、勤務先の健保担当者に提出してください。

任意継続被保険者の方は、健保に直接提出してください。

Get ADOBE READER

PDFファイルをご覧いただくには、Adobe(R) Readerが必要です。

お持ちでない場合は左のアイコンをクリックしてダウンロードしてください。